Анализ продолжительности приступов и ремиссий у больных шизофренией на первом этапе болезни
вернуться назад В связи с тем, что статья в настоящее время
готовится к печати, на этой странице представлены две части из неё: Резюме и
Введение.
АНАЛИЗ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ПРИСТУПОВ И РЕМИССИЙ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ БОЛЕЗНИ
Analysis of duration of onsets and
remissions at the first stage of disease in the group of schizophrenic
patients.
Мезяная К. Н., Степанова М. Д.
Objective: determination of regularities in the terms of second attacks of acute psychosis (phrenoplegy) in the patients with schizophrenia.
Subjects and methods: the duration of the first attack (manifestation) and the following remission in 57 patients with schizophrenia, observed in the Minsk City Psychoneurologic Dispensary in the 1960-1980-ies was retrospectively studied using the mathematical statistics method. The date of the onset of the attack was considered to be the date of hospitalization in the residential psychiatric facility. The date of the attack termination was regarded as the date of the release from the facility only followed by no less than one year remission.
Results. It was established that in 22 patients (38.6 %) the terms of the first attack treatment made from 9 to 60 days, while in 45.6 % of patients the first attack may last up to 400 days. The following remission lasted 2,500 days (82 months) in 80 % of patients. The risk function of the onset of the second attack was calculated, showing that after one year remission the risk will be minimal up to the 800th day (26 months) of remission, then it increases up to the 2,500th day (82 months) resulting in the attack in 80 % of patients. The formula for individual calculation of the probability of the repeated bout of psychosis was presented. The assessment of the probability of the preservation of remission by Kaplan's–Mayer’s method was carried out.
Сonclusion. The study results make it possible to prognosticate probable terms of onset of the repeated attack in the course of schizophrenia, which creates the conditions for individual approach to the long-term pharmacotherapy of patients.
Keywords: schizophrenia, time of onset, prognostication.
Резюме
Objective: Установление закономерностей в сроках возникновения повторных приступов острого психоза у пациентов, заболевших шизофренией.
Subjects and methods: Методом математической статистики проведено ретроспективное исследование продолжительности первого приступа (манифестации) и последовавшей за ней ремиссии для 57 больных шизофренией, находившихся под диспансерным наблюдением в Минском городском психоневрологическом диспансере (МГПНД) в 60-е – 80-е годы. Дата госпитализации пациента в психиатрический стационар, принята за дату начала приступа. Датой окончания приступа считается только та дата выписки стационара, после которой последовала ремиссия продолжительностью не менее года.
Results. - Установлено, что у 22 пациентов (38. 6%) сроки лечения первого приступа болезни составили от 9 до 60 дней, а у 45.6% больных первый приступ может продолжаться до 400 дней. Последовавшая затем ремиссия у 80% пациентов имела продолжительность 2500 дней (82 месяца). Рассчитана функция риска возникновения второго приступа, которая показывает, что после ремиссии в течение года риск будет минимальным до 800-го дня ремиссии (26 месяцев), затем риск нарастает до 2500 дня, закончившись приступом у 80% пациентов. Представлена формула для индивидуального расчёта вероятности развития повторного приступа психоза. Проведена оценка вероятности сохранения ремиссии методом Каплана-Майера.
Сonclusion. - Результаты исследования позволяют прогнозировать вероятные сроки развития повторного приступа в течение шизофрении, что создаёт условия для индивидуального подхода к многолетней фармакотерапии больных.
ВВЕДЕНИЕ
Шизофрения – самое дорогостоящее заболевание из всего спектра психических расстройств. Больные шизофренией и шизотипическими расстройствами по-прежнему остаются в нашей стране одним из ведущих контингентов среди больных, состоящих на диспансерном учете с психозами, составляя 53.4% от их числа и 21.5% от числа всех больных с психическими расстройствами. Среди больных психиатрических стационаров их удельный вес составляет около 70% от всех с больных с психозами. В то же время средняя продолжительность пребывания больного в стационаре за последние 20 лет, по данным российских авторов, снизилась на 23.1% .
Одной из актуальных проблем психиатрии в настоящий момент является разработка новых и совершенствование действующих форм психиатрической помощи этому контингенту больных. Это важно не только в связи с преобладающим по времени состоянием ремиссии, в которой находится пациент в течение болезни, но и в связи со смещением акцента оказания психиатрической помощи во внебольничную среду. Значимость этого периода возрастает вследствие концентрации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий с целью профилактики дальнейших приступов/обострений болезни. Согласно общепринятым стандартам (4) фармакотерапия после купирования симптоматики одного приступа заболевания должна продолжаться в постоянных дозах в течение года, а при многоприступном течении – на протяжении не менее 5 лет. Необходимость длительного приема медикаментов требует высокого уровня сотрудничества с врачом, принятия выработанной врачом терапевтической линии (комплайенс), а в будущем предлагается работать в партнерстве с пациентом.
Все чаще отмечается, что у многих пациентов заболевание может иметь хороший исход, в том числе без поддерживающей терапии. В длительных клинико-катамнестических исследованиях, в том числе популяционно-эпидемиологического характера, установлено, что при приступообразном течении шизофрении значительна доля – 14.3%, состояний устойчивой ремиссии, которая длится 10-20 лет и более, но в этом случае авторы специально оговаривают: “о выздоровлении в общемедицинском понимании не может быть и речи”.
Однако остаётся неясным - в каком периоде, и для какого контингента больных возможен столь благоприятный прогноз без поддерживающей терапии при долгосрочном течении болезни? В настоящее время прогноз течения и исхода болезни активно изучается на нейроанатомическом уровне.
Возможность оценки тяжести течения болезни посредством магнитно-резонансных исследований не представляется перспективной вследствие высокой стоимости и ограниченной доступности. Установление надёжных и доступных критериев для прогноза времени развития повторного приступа остаётся актуальным направлением исследований. Разработанные в середине 80-х годов в СССР критерии снятия с наблюдения больных, в связи с выздоровлением (стойким улучшением), которые были представлены в утвержденных Министерством здравоохранения методических рекомендациях, основывались на клинико-описательных характеристиках ремиссий.
В настоящее время ещё не установлены чёткие критерии для определения сроков снятия с наблюдения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в связи с выздоровлением, стойким улучшением. В практической психиатрии достаточно часто, вслед за снятием с наблюдения после пяти лет ремиссии, пациент через один – два месяца вновь поступает в психиатрический стационар по поводу второго приступа болезни. В связи с этим ведутся активные исследования по установлению критериев оценки характера течения и исхода шизофрении. При разработке таких рекомендаций важное место принадлежит результатам, полученным методом математической статистики.
С целью установления возможных закономерностей в продолжительности первого приступа психоза и последовавшего за ним периода ремиссии у больных шизофренией в нашем исследовании методом математической статистики проведен анализ этих временных периодов. Предлагается количественный критерий для оценки состояния больного на конкретном временном этапе ремиссии с возможностью прогнозирования дальнейшего течения болезни. Предложенный метод позволяет оценить устойчивость ремиссии в каждый конкретный период времени, что позволит применять более адекватную тактику активности поддерживающей терапии. Создаются предпосылки для индивидуального подхода к многолетней фармакотерапии больных, которая в настоящее время лишь формально адекватна, но недостаточно индивидуализирована. Результаты исследования помогут найти новый подход для решения проблемы сроков снятия с наблюдения больных в связи с выздоровлением (стойким улучшением).
1. Introduction
Schizophrenia is the most costly disease out of the whole range of mental disorders. The patients with schizophrenia and schizophreniform diseases still compose one of the largest groups among the followed-up patients with psychoses in this country, making 53.4 % thereof and 21.5 % of all patients with mental disorders (11). They make about 70 % of all the patients with psychoses in residential psychiatric facilities. At the same time the average period of the patient’s stay in hospital has decreased by 23.1 % for the last 20 years according to the Russian authors (6).
The development of new forms of the psychiatric aid to such patients and the improvement of the existing ones is one of the topical problems of psychiatry at the moment. It is important not only in connection with the state of remission, in which the patient stays during the major period of the course of disease, but also due to the increasing importance of rendering outpatient psychiatric aid. The importance of this period increases owing to the concentration on curative, rehabilitative and preventive activities with the purpose of prevention of further onsets/aggravation of the disease. According to the accepted standards (6) pharmacotherapy after jugulation of semiology of one onset of disease should proceed in sustained doses for a year, and for no less than 5 years in case of multiple onsets. The necessity of long-term administration of medicines requires a high level of cooperation with the doctor, acceptance of the curative strategy developed by the doctor (compliance), and it is suggested that heshe should work in partnership with the patient in the future (4).
It is more frequently noted, that many patients may have a good clinical outcome, sometimes without supporting therapy. It was established in the long-term clinical follow-up studies, including those of population and epidemiological nature, that in 14.3 % of cases the course of schizophrenia becomes episodic with stable defect, and the state of steady remission may last 10 to 20 years and more. In this case the authors make special reservation that “the recovery in a general medical sense is out of the question” (14).
However the question arises, in which period and for what patients such a favourable prognosis without supporting therapy is probable in a long-term course of a disease. At present the prognosis of the course and the outcome of the disease is studied only at the neuroanatomical level (14).
Possible estimation of the severity of the disease course by means of nuclear magnetic resonance is not deemed promising owing to its high cost and limited availability. The establishment of reliable and accessible criteria for the prognosis of the moment of a new onset remains a topical subject of research. These criteria could be searched for among the risk factors of external influences, which will create preconditions for an individual approach to a long-term pharmacotherapy of patients, being at present only formally adequate, though insufficiently individualized.
The criteria of withdrawing patients from observation elaborated in the USSR in the mid-1980s in connection with the recovery (permanent improvement) (7), which were presented in the methodological recommendations (3) approved by the Ministry of Health, were based on descriptive clinical features of remissions.
In this research the analysis of remissions in schizophrenic patients observed in the Minsk City Psychoneurologic Dispensary for the similar period (1960s-1980s) was performed using the method of mathematical statistics, which will allow to find new approaches to determining the terms of withdrawing patients from observation.
In practical psychiatry the patient is quite often hospitalised because of the second onset of disease within one or two months following his withdrawal from observation after five years of remission.