РОЛЬ СЕЗОННЫХ ВЛИЯНИЙ НА ЧАСТОТУ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАЗВИТИИ ШИЗОФРЕНИИ.

       Contribution of Seasonal Influence on the Frequency of Obstetric Complications in Schizophrenia Development.  

    Abstract: The seasonal rhythm of obstetrical pathology in the ante- and intranatal period has been studied. Outpatient case histories of 71 teenagers born within 1988-1993 period have been analysed. All outpatients were followed up in the Minsk Psychoneurologic Dispensary for Children and Teenagers with the diagnosis of schizophrenia in 2006-2009. The information prospectively recorded at birth has been used. It was established that in 72 % obstetric complications are observed in the children born in the second, fifth, seventh, eighth, ninth and twelfth months of the year (there were 10 cases in the twelfth month, i.e. 17.5 %).    Analysis of the births of schizophrenic teenagers as per the days of the week showed that 74.6 % cases fall to the second, third, fifth and seventh days of the week. The hereditary load of psychosis and mental disorder takes place in  59.2 % of cases.

  Keywords: schizophrenia, obstetric complications, teenagers, risk factors.

      Реферат:    Исследованы сезонные ритмы акушерской патологии в анте– интранатальный период для 71 подростка, 1988-1993 года рождения, наблюдавшихся с диагнозом шизофрения в течение 2006-2009г.г. в Минском городском детско-подростковом психоневрологическом диспансере (ГУ ДПНД). Использовалась информация, зарегистрированная при рождении. Результаты показывают, что в 72% случаев акушерская патология наблюдается у детей, родившихся во 2, 5, 7-9 и 12 месяцах (в 12 месяце имели место 10 случаев - 17,5%). Анализ рождений подростков, больных шизофренией по дням недели показал, что 74,6% рождений приходится на 2, 3, 5 и 7 день недели. Наследственная отягощенность психическими и психопатологическими заболеваниями имеет место у 59,2%.

  Ключевые слова: шизофрения, акушерские осложнения, подростки, факторы риска.

         Изучение патологии пренатального и раннего постнатального периода приобретает  все большее значение благодаря достижениям в области исследований нейроморфологии и нейрофизиологии мозга у больных шизофренией. Перинатальные осложнения являются одной из наиболее значимых причин психической патологии. (4-9)

 Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о  том, что в структуре детской инвалидизации перинатальные повреждения ЦНС занимают 35- 40%.   По данным комитета экспертов ВОЗ, до 10%  детского населения имеют нервно-психические расстройства, среди причин возникновения которых, 80% приходятся на долю перинатальных энцефалопатий (ПЭП). Перинатальная асфиксия остается одним из основных состояний, вызывающих значительную смертность и долгосрочное течение заболевания.  Всего с диагнозом  ПЭП регистрируется до 15% детей первого года жизни, а темп прироста показателей заболеваемости нервной системы в детском возрасте ежегодно увеличивался на 10% за последние 5 лет.  В структуре перинатальных повреждений ЦНС у  67% пациентов ПЭП является следствием гипоксически-ишемического повреждения мозга, по 10% приходится на долю родовых травм и аномалий развития, 15% неврологического дефицита обусловлены перенесенными нейроинфекциями преимущественно TORCH-группы,  многие из которых имеют сезонную активность.

   Акцентируя основное внимание на структурных повреждениях мозга, приводящих к летальности, выраженным неврологическим  расстройствам или инвалидности, клиницисты порой игнорируют значительную группу детей с функциональными нарушениями нервной системы на первых этапах жизни, что ведет к недостаточному вниманию со стороны врачей и педагогов к таким пациентам. Именно с возрастом эти, казалось бы, не столь значительные расстройства усиливаются и приводят к нарушениям мелкой моторики, внимания, памяти, речи, изменениям поведения и как следствие – трудностям обучения, социальной  дезадаптации, а в части случаев к серьезным  психическим заболеваниям.

   Речь идет о шизофрении, вероятность заболевания которой для детей, перенесших гипоксию во внутриутробном периоде или при родах, возрастает по данным разных авторов  в 3-4 раза и в гораздо большей степени чем  риск развития других (видов) психозов. 

 Согласно дизонтогенетической теории этиологии и патогенеза шизофрении, нарушение процессов созревания, миграции и дифференциации нервных клеток  и как следствие, нарушение развития мозга,  обусловлено воздействием патогенных факторов на ранних стадиях онтогенеза. Патология развития ЦНС может быть вызвана эндогенными, в том числе генетическими и экзогенными (инфекция, травма, акушерские осложнения и др.) факторами.

Методом компьютерной томографии и нейроанатомически у взрослых больных шизофренией обнаруживаются увеличение боковых желудочков мозга, структурные изменения в коре полушарий, в базальных ядрах, церебральная атрофия и уменьшение размера области гиппокампа.  

     Установление причин, вызывающих повреждение мозга в пренатальном периоде, способствует разработке профилактических мероприятий с целью снижения психической заболеваемости.   

 О нарушении внимания при шизофрении было известно со времен описания ее E. Kraepelin.  Исходя из современных представлений, имеющиеся при рождении структурные изменения мозга у лиц,  впоследствии заболевших шизофренией, могут быть одной из причин дефекта распределения нейрональных ресурсов. Такой дефект считается  причиной нарушения внимания и переработки информации у больных шизофренией. Характерным является дефект произвольного внимания при сохранности или даже избыточности непроизвольного. A. McGhie и  J. Chapman (цит. по Алфимовой М.В.(1) обнаружили, что больные шизофренией высказывают жалобы на   трудность концентрации внимания, неспособность отвлечься от внешних сигналов. Ученые полагают, что при шизофрении нарушен фильтрационный механизм, вследствие чего сознание заполняется недифференцированным и неуправляемым потоком сенсорной информации, сметающим устойчивые понятия о реальности. Сенсорную фильтрацию относят к автоматическим процессам переработки информации.

     Накоплены данные, свидетельствующие о важности и значимости метакогнитивных (эмоциональных, мотивационных и т. п.) факторов в возникновении нарушений познавательной деятельности при шизофрении.

     Генетическая программа нервно-психического развития ребенка реализуется в условиях постоянного воздействия средовых факторов. Все более очевидно влияние средовых факторов на экспрессию гена.

 Как показал анализ социальных факторов, отклонения в развитии ребенка усугубляются такими факторами, как неполная семья, асоциальный статус семьи, вредные привычки, особенности профессиональной деятельности,  молодой возраст матери и степень ее “репродуктивного здоровья” (2,8 ).

 Патологический процесс, обусловленный перинатальной гипоксией ЦНС, после рождения ребенка продолжается, проявляясь различной симптоматикой – как неврологической так и со стороны других органов и систем.   Отсроченность появления клинических признаков повреждения, волнообразность течения процесса объясняются не только мозаичностью созревания отдельных структур мозга, но и задержкой нейроонтогенеза с нарушением течения пластических структурных перестроек на всех уровнях.

   Проведенное Е.В. Шнитковой с соавт. (2)  исследование показало, что нарушения нервно-психического развития взаимосвязаны с перенесенной ребенком хронической и сочетанной гипоксией. Парциальное транзиторное расширение боковых желудочков мозга, наблюдаемое, как правило, в области передних рогов и  тел, визуализировалось в первую неделю жизни ребенка. У половины детей эти изменения исчезают к месячному возрасту, но в ряде случаев (4,11% обследованных детей ) они могут сохраняться и во втором полугодии жизни. Окклюзионная гидроцефалия диагностирована у детей, перенесших внутриутробные инфекции. Незрелость мозга, о чем свидетельствовали повышение эхогенности паренхимы и наличие кисты прозрачной перегородки, сохранялись в раннем восстановительном периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии у 22,9%  обследованных . Внутрижелудочковые кровоизлияния I-II степени  часто сочетались с признаками незрелости мозга и регистрировались у недоношенных и доношенных, но незрелых детей.  

  По данным Е.М.Козловой и соавт. (6) одним из ведущих синдромов перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза является гидроцефальный, а одним из основных факторов ведущих к вентрикуломегалии, является морфофункциональная незрелость головного мозга.

 В этих случаях, как показывают результаты ряда исследований (2,4,5), изменения в головном мозге становятся необратимыми и вряд ли могут быть полностью компенсированы. Они определены как дизонтогенетические. Результаты согласуются с прогнозами увеличения и утяжеления перинатальной патологии ЦНС.

 В настоящее время является общепризнанным тот факт, что акушерские осложнения оказывают влияние на развитие шизофрении, как у мужчин, так и у женщин.  

   Изучение пренатальных осложнений в сочетании с сезоном рождения, проведенное  E. Cantor-Gree с соавт. в Швеции (8), позволило авторам высказать предположение, что  для лиц мужского пола взаимосвязь акушерских осложнений с “зимним” сезоном рождения, возможно, представляет отдельный этиологический механизм от такового генетического риска для заболевания шизофренией, так как влияние этих факторов в 90% случаев характерно для больных, не имеющих генетической предрасположенности к болезни. Данные исследования свидетельствуют о наличии факторов дополнительного риска с учетом пола больного:  у лиц мужского пола, родившихся в “зимний” сезон и имеющих родственников больных шизофренией  зарегистрировано гораздо меньше перинатальных осложнений при рождении в сравнении с контрольной группой.    

    В настоящее время все больше фактов свидетельствует о том, что изменение временной организации физиологических функций организма сопровождает многие патологические процессы. В их основе лежит циклическая организация протекания физиологических, метаболических, иммунных процессов. Частным проявлением  этого универсального процесса являются  сезонные ритмы  для таких акушерских осложнений  как гестоз  II половины беременности, преждевременные роды, слабость и дискоординация родовой деятельности, а также острая гипоксия плода, как установили  Т. Мацуганова с соавт. на основании анализа 2576 родов в родильных домах г. Витебска за 1995-97г.г.. () .  Согласно представленным  данным исследования с  более высокой частотой все вышеуказанные осложнения наблюдались в 1-2 и 10-11 месяцах, патология родовой деятельности  в 1-2, 10-11 и 6-8 месяцах (рис. 1).

  Человек является частью живой природы на Земле, и сезонная цикличность процессов размножения, в которой заложена генетическая программа рождения здорового потомства, характерная животному миру планеты, не чужда и ему.

  В современной жизни планирование беременности становится обыденной нормой, а если учесть деятельность Центров репродукции, то рождение ребенка в тот или иной месяц вряд ли можно назвать  случайным. Однако нет никаких научно обоснованных рекомендаций, ориентирующих родителей, в какой период рождение ребенка  является наиболее благоприятным для его будущего здоровья. 

 В других работах  исследовались перинатальные факторы риска формирования патологии речи у детей. И.П.Лукашевич с соавт. указывают, что конкретный речевой синдром лишь частный случай более тяжелых последствий осложнений внутриутробного развития и/или во время родов для психического развития ребенка (4).

    Актуальной задачей является установление новых, до настоящего времени малоизученных факторов. Развитие шизофрении (манифестации) в раннем – детско-подростковом возрасте имеет свои закономерности, некоторые из которых возможно отличаются от факторов, оказывающих влияние в более поздний период жизни. Идентификация любого из значимых факторов является целью нашего исследования. Такие факторы относятся к факторам с размытыми значениями признаков их определяющих. Однако невысокое значение выраженности фактора не исключает существенности его воздействия  на патологический процесс в целом. Признаки, характерные для данных факторов, могут иметь разную степень выраженности.

            Характеристика детей и методы исследования

     С целью выявления и изучения перинатальной отягощенности у подростков больных шизофренией, невыборочно (по амбулаторным картам) были  проанализированы данные  на детей в возрасте от 14 до 18 лет, наблюдавшихся в ГК ДПНД  г. Минска в период с 1.04.2006г. по 1.04.2009 г. с диагнозом “шизофрения” и “шизотипическое расстройство.” Их количество составило 71  человек  (49 лиц мужского пола и  22 женского пола). Девочки составили 31%, мальчики 69%, что соответствует международным данным исследований о более поздней манифестации шизофрении  у лиц женского  пола.  В исследуемой группе 57 подростков прошли стационарное лечение в условиях РНПЦ “Новинки”.

Распределение детей по группам проводилось по году рождения: I группа :   1988-90 г.г. рожд. -32 подростка (19 муж., 13 жен.),  II группа:  1991-93г.г. рожд.- 39 подростков (30 муж., 9 жен.).

   Изучена информация, зарегистрированная при рождении:  данные о течении беременности у матери, акушерские осложнения, семейная отягощенность психическими заболеваниями, проанализирован  возраст и образование родителей, а также хронологические характеристики,  соответствующие дате рождения пациента, включая  месяц рождения, день недели и фазу Луны.

При изучении перинатальной отягощенности получены следующие данные. В число антенатальных (внутриутробных) осложнений вошли: токсикоз беременности, гестоз (отеки, повышение артериального давления, протеинурия) с хронической внутриутробной гипоксией плода, угроза прерывания беременности.  Среди интранатальных осложнений были выявлены: преждевременные роды, слабость и дискоординация родовой деятельности, острая гипоксия (асфиксия) плода, применение реанимационных мероприятий. Все тяжелые случаи обвития пуповины и родовспоможения с наложением щипцов (4 случая) вошли в графу асфиксия.  Один из заболевших перенес менингит и один операцию по поводу опухоли мозга.

Подсчитана частота встречаемости перинатальных факторов риска в анамнезе, выраженная в процентах, для каждой группы детей:   I группа – 81,3% ; II группа – 74,3%, в этой группе в 5 случаях информация о протекании беременности и родов закрыта, еще в двух случаях  имели место менингит и операция по поводу опухоли мозга.   Статистический анализ антенатальных и интранатальных показателей при сопоставлении данных показал, что факторы риска  встречались в 80,2% случаев (57 из 71), а в 44 случаях патология носила сочетанный характер (на 57 случаев приходится 116 вариантов различных акушерских осложнений). Наследственная отягощенность  психическими заболеваниями в I группе установлена у 17 детей, что составляет 53,1% , в том числе  у 7 детей один из родителей страдает шизофренией,  у  4-х  имеются больные сибсы или родственники второй степени родства.  Во II группе 25 детей имеют наследственную отягощенность (64,1%), из них у 7-х больные шизофренией родители (у 4-х больны оба родителя) и еще у 4-х  больные сибсы или родственники второй степени родства. В сумме наследственную отягощенность имеют 59,2% детей, что согласуется со многими научными публикациями..

 Статистический анализ был выполнен с использованием системы STATISTIСАс for Windows release 6.0 (StatSoft, Inc. 1998).

               РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ